(表)
　　年　　月　　日執行　札幌市　　土地区画整理審議会委員選挙　選挙録	所有者の部・借地権者の部	
1　選挙場	　	
2　選挙立会人	氏名	投票立会開始時刻	投票立会終了時刻	開票立会開始時刻	開票立会終了時刻	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
3　投票時間	　　午前　　時　　分から　午後　　時　　分まで	
4　投票の状況	選挙人名簿登録者	投票者	投票者のうち令第31条による者	棄権者	
	人	人	人	人	
5　投票用紙	交付した投票用紙の数	規則第16条第2項の規定により投票用紙を引き換えた数	
	枚	枚	
6　開票の日時	　　　　月　　日　　時　　分開始　　　　時　　分終了	
7　開票の結果	　	
(1)	開票の内訳	投票総数　　　　　　票	有効投票　　　　　　票	無効投票　　　　　　票	
		投票率　　　　　　　％	有効投票率　　　　　％	無効投票率　　　　　％	
(2)	有効投票の内訳	令第34条第2項の投票以外の投票　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　票	
		令第34条第2項の同一の氏名、氏又は名を記載したもの	票	内訳	氏名を記載したもの	(氏名)　　　　　　　票
(氏名)　　　　　　　票	
					氏を記載したもの	(氏)　　　　　　　　票
(氏)　　　　　　　　票	
					名を記載したもの	(名)　　　　　　　　票
(名)　　　　　　　　票	
					その他	票	
		令第34条第3項により当該候補者に案分したもの	案分したものの総数　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　票	
			候補者氏名	案分の基礎となった得票数	票	氏名	氏	名	その他	
			　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	

(裏)
(3)	無効投票の内訳	所定の用紙を用いないもの	候補者でない者の氏名を記載したもの	2人以上の候補者の氏名を記載したもの	候補者の氏名のほか他事を記載したもの	
		票	票	票	票	
		候補者の氏名を自書しないもの	候補者の何人を記載したか確認できないもの	　	　	
		票	票	　	　	
(4)	各候補者の得票数	候補者の氏名	得票数	候補者の氏名	得票数	
		　	票	　	票	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
　　　　年　　月　　日　調製
選挙管理者氏名　　　　　　印　　

　われわれはこの選挙録の記載が真正であることを確認して署名する。
選挙立会人氏名　　　　　　印　　
同上　氏名　　　　　　印　　
同上　氏名　　　　　　印　　
同上　氏名　　　　　　印　　
8	当選人と決定したもの	施行規程第13条による最低得票数　　　　　　　　　　　　票	
		氏名	年齢	得票数	備考	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
9	当選人の変更	氏名	変更の内容及び理由	年　月　日	
		　	　	　	
		　	　	　	
札幌市長　　　　　印　　
備考1　選挙管理者は8及び9の欄は記入しないこと。
　　2　選挙録は2通作成すること。