受付番号		
札幌市豊平館使用承認書	
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　　　　　様

札幌市長　　　　　　　　印　

下記のとおり使用を承認します。

記	
使用目的		
使用日時	年　　月　　日(　　)	時　　分から
時　　分まで	
利用予定人員	人	使用備品		
備付物件		特別設備等		
使用条件		
使用室名	用途	時間	使用料	備付物件	使用料	備考	
		～	円		円		
		～	円		円		
		～	円		円		
		～	円		円		
		～	円		円		
使用料合計	円(うち備付物件使用料　　　　　　　　円)	
注意事項	1　使用の際には、本書を職員に提示してください。
2　使用時間は、準備及び事後整理時間を含みます。
3　施設及び備付物品を毀損しないでください。毀損した場合は、使用者の賠償となります。
4　特別の設備を設け、又は特殊な物品を搬入したときは、使用後に、使用場所を原状に復してください。
5　使用後は、清潔に掃除をしてください。
6　その他職員の注意事項を厳守してください。	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することがで
きる。