受付番号	※	
札幌市豊平館使用承認申請書	

年　　月　　日　　
(宛先)札幌市長
申請者　住　　所
団体名等
氏　　名
電話番号

下記のとおり使用したいので、承認の申請をします。

記	
使用目的		
使用日時	年　　月　　日(　　)	時　　分から
時　　分まで	
利用予定人員	人	使用備品		
備付物件		特別設備等		
使用室名	用途	時間	※使用料	備付物件	※使用料	備考	
		～	円		円		
		～	円		円		
		～	円		円		
		～	円		円		
		～	円		円		
各種物件の搬入
・搬出日時	（搬入）　　月　　日　　時　　
（搬出）　　月　　日　　時	
入場料等の
徴収の有無	無　　　　・　　　　　有（　　　　　　　　　円）	
※	使用料合計	円(うち備付物件使用料　　　　　円)	
※	受付日時		
※	備考		
注　※印の欄は、記入しないでください。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができ
る。