使用料(手数料)減額(免除)申請書
年　　月　　日　　
　　(あて先)札幌市長
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
次のとおり使用料(手数料)を減額(免除)願います。
施設	札幌市保健所　・　札幌市　　保健センター	
減額(免除)申請する事項	　	
減額(免除)申請する理由	　	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。