留学願

年　　月　　日　

　　　(宛先)　　　　　　　高等学校長

　　　　　　年　　　　　　　　　　
生徒署名　　　　　　　　　　　　
保護者署名　　　　　　　　　　　　

　　この度、次の理由により留学したいので、許可願います。

記

　1　理由

　2　留学しようとする学校

　　　所在地
　　　校名
　　　学年

　3　留学しようとする期間

　　　　　年　　月　　日から
　　　　　年　　月　　日まで

　4　その他特記事項(受入団体、機関名、身元引受人等を記入)	
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。