第　　　　　号　
年　　月　　日　
　　　　　　　　　様
札幌市長　　　　　　　印　
公園施設設置(管理)休止許可書
　　　年　　月　　日付け申請による公園施設の設置(管理)の休止を下記のとおり許可します。
記	　
許可条件
　
1　札幌市都市公園条例を遵守すること。	
1	公園施設の名称	　		
2	許可番号及び年月日	　		
3	休止の期間	　　　　年　　月　　日から
　　　　年　　月　　日まで		
4　休止の理由		
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。