第　　　　　号　　　　
年　　月　　日　　　　
　　　　　　　　　　様
札幌市長　　　　　　　　　　印　　　

公園施設設置許可書

　　　　　　　年　　　月　　　日付けで申請のありました公園施設の設置を下記のとおり許可します。
記

　　1　公園施設の設置目的
　　2　公園施設の設置場所及び期間
　　3　公園施設の種類及び数量
　　4　公園施設の構造
　　5　公園施設の管理方法
　　6　公園施設の設置工事の期間及び実施方法
　　7　公園施設の設置工事費の調達計画
　　8　公園施設の復旧方法
　　9　その他
使用料　　　　　　　　円　　　　　　　

許可条件
　　　1　札幌市都市公園条例を遵守すること。
　　　2
　　　3	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。