公園使用許可書
使用目的
(具体的内容)	　	許可条件
　1　都市公園法及び札幌市都市公園条例を遵守すること。
　2　この使用又は占用に起因して、土地又は公園施設を損傷し、又は汚損したときは、すべて申請者の責任において損害を賠償すること。
　3　広告又はこれに類するものを掲出し、又は配布しないこと。
　4　物品を販売し、又は頒布しないこと。ただし、公園管理者が特に認めた物品については、この限りでない。
　5　車両の公園(緑地)内への乗り入れ又は駐車は、禁止する。ただし、駐車場その他公園管理者が特に指定する場所への駐車及び資材搬入用で公園管理者が台数を指定して特に認めた車両の乗り入れについては、この限りでない。
　6　仮設物件を設置する場合は、次に掲げる事項を遵守すること。
　 (1)　設置に際し、樹木その他の公園施設を利用しないこと。
　 (2)　物件の維持管理は、申請者の責任において行い、公園(緑地)利用者の支障とならないよう十分な措置を講ずること。
　 (3)　撤去後は、復旧を完全に行うこと。
　7　使用後は清掃を行い、速やかに原形に復旧し、発生したゴミは申請者においてすべて処理すること。
　8　火気の使用は、禁止する。ただし、特に公園管理者の承認を得た場合は、この限りでない。
　9　その他公園管理者の指示に従うこと。	
公園名
(使用場所)	公園・緑地		
使用期間
(設置工事期間を含む。)	自　　年　月　日　時　分
至　　年　月　日　時　分		
占用工作物又は施設の種類及び数量	　		
入場料の類徴収の有無	有・無	有の場合の内容		
火気使用の有無	有・無	有の場合の内容		
その他	参加人数　　名		
使用料減免の有無	有・無	　減免基準第　号に該当		
使用料	円		

　上記のとおり使用を許可します。

　　　年　　月　　日　

様　　

札幌市長　　　　　　　　印　		
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。