所属
(採用年月日)	職	氏名	年齢
生年月日	処分の内容	備考	
				年月日	種類	理由		
　	　
　	　	　
　	　	　	　	　	
						　		
						　		
						　		
						　		
						　		
						　		
						　		
						　		
						　		
						　		
						　		
						　		
						　		
						　		
						　		
						　		
						　		
						　		
						　		
						　		
						　		
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。