職員証再交付願　　　　受付番号　　　　　
　　　年　　月　　日下記の事由により職員証を紛失(き損)しましたので再交付してください。　
　(事由)

　　　　年　　月　　日
　　所属　　　　局　　　　部　　　　課　　　　係
　　職　　　　　　職員コード　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　印	
　　(あて先)　総務局長等	所属長	印