職員章再貸与願
　　　年　　月　　日下記の事由により職員章を紛失(き損)しましたので再貸与してください。
　(事由)

　　　　年　　月　　日
　　所属　　　　局　　　　部　　　　課　　　　係
　　職　　　　　　職員コード　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　印	
　　(あて先)　総務局長等	所属長	印