札幌市	現金領収証書	記号　　　　第　　　　号　　　
　札幌市たばこの吸い殻及び空き缶等の散乱の防止等に関する条例違反による過料	
　	　右のとおり領収しました。	年度	　	
	　	年　　　　　月　　　　　日	　	　	　		
	　				
	札幌市現金(分任)出納員　　　　　　　　　　　　印	　	
	納付者
　　住所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　氏名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	　	金額	　	
			　	千	　	　	円		
		　	
		　	整理番号	　	　	
	摘要					
　　　(注意)「札幌市印」及び「札幌市現金(分任)出納員印」を押していない現金領収証書は無効です。
　　　　　　この領収証書は5年間保存してください。