記号　　　　　第　　　　　　　号　　	
　	　札幌市　　　　　　現金領収証書

　右のとおり領収しました。
　　　　年　　月　　日
　札幌市(区)現金(分任)出納員
印	帳票コード	区コード	調定年度	賦課年度	科目コード	後期高齢者医療保険料	　	
		　	　	　	　	　			
		通知書番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
														
		期別	納付	金額	延滞金	合計		
		　	　	　	　	　		
	　住所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様方
　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　様	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　		
	摘要	合計金額	　	百万	　	　	千	　	　	円		
　　(注意)　「札幌市(区)印」及び「札幌市(区)現金(分任)出納員印」を押していない現金領収証書は無効です。
　　　　　　この領収証書は2年間保存してください。