記　号　　　　第　　　　　　　号　　　　	
　	札幌市　　現金領収証書
　右のとおり領収しました。
年　　月　　日　　
　札幌市(区)現金(分任)出納員
印　	帳票コード	区コード	年度	科目コード	国民健康保険料	　	
		　	　	　	　			
		納付通知書番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
		期別	納付	金額	延滞金	合計		
		　	　	　	　	　		
	納付者
　　住所
　　氏名	　							
			　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　		
	　	　		　	　	　	　	　		
	摘要	合計金額	　	百万	　	　	千	　	　	円		
	(注意)　「札幌市(区)印」及び「札幌市(区)現金(分任)出納員印」を押していない現金領収証書は無効です。
　　　　この領収証書は2年間保存してください。