札幌市
現金領収証書
　右のとおり領収しました。
年　　月　　日　　　　
　　　札幌市現金(分任)出納員
印　	記号　　　第　　　号　　
土地区画整理事業清算金	
	　	年度	　	　	　	
				整理番号		
		　				
				―　―　―		
		　		
	分割回	納期限	清算金	延滞金	合計	　	
　	納付者住所氏名(名称)	　	　	　			元金	利子				
					　	　	　	　	　	　		
			　									
					　	　	　	　	　	　		
			様		　	　	　	　	　	　		
	摘要	　	合計金額	　	　	百万	　	　	千	　	　	円		
 (注意)　「札幌市印」及び「現金(分任)出納員印」を押していない現金領収証書は無効です。
 　　　　この領収証書は5年間保存してください。