札幌市	　納付書	記号　　　　第　　　　号　　　
　札幌市たばこの吸い殻及び空き缶等の散乱の防止等に関する条例違反による過料	
　	右のとおり納付します。	年度	　	
	　	年　　　　　月　　　　　日	　	　	　		
	　				
	札幌市現金(分任)出納員　　　　　　　　　　　　　印	　	
	納付者
　　住所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　氏名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	　	金額	　	
			　	千	　	　	円		
		　	
		　	整理番号	　	　	
	摘要