記号　　　　　第　　　　　　　号　　	
　	　札幌市　　　　　　納付書

　右のとおり納付します。	①
帳票コード	②
区コード	⑤
調定年度	⑦
賦課年度	⑨
科目コード	後期高齢者医療保険料	　	
		　	　	　	　	　			
		⑯
通知書番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	25　　　年　　月　　日	　													
				⑱
期別	⑲
納付	21
金額	23
延滞金	24
合計		
	　札幌市(区)現金(分任)出納員
印							
		　	　	　	　	　		
	　住所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様方
　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　様	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　		
	摘要	合計金額	　	百万	　	　	千	　	　	円