21

③

②

①

24」

23

22

255

⑯

⑩

⑧

⑤

⑮

　	　	記号　　第　　　　　号　	
	札幌市	　		
			　	土地区画整理事業清算金	帳票コード	　	本庁コード	主管課コード	　	
	　	納付書
右のとおり納付します。			　		　	　		
				　		
		年　　　　月　　　　日　	　		年度	予算統括部コード	短縮コード	　	調定番号	整理番号		
		札幌市現金(分任)出納員
印　									
				　	　	　		　	―　―　―		
			　		
			⑱　分割回	納期限	清算金	23　延滞金	24　合計		
	(名称)
納付者住所氏名	　	　	　			21　元金	22　利子				
					　	　	　	　	　	　		
			　									
					　	　	　	　	　	　		
			　									
					　	　	　	　	　	　		
	摘要	　								
			合計金額	　	　	百万	　	　	千	　	　	円