徴収金日計表	課長	係長	係	
	　	　	　	
領収証書	使用枚数	記号	第	～
～	号	枚	年月日	年　月　日	
	内書損枚数	記号	第　　　　　　号	枚	職氏名		
金額	　　　　　　　　　　　円	
徴収金内訳	現金	小切手	その他	合計	
	円	円	円	円	
摘要