徴収金日計表　　　　	課長	係長	係	
	　	　	　	
領収証書	使用枚数	記号	　	第	～
～	号	枚	年月日	年　月　日	
	内書損枚数	記号	　	第　　号	枚	職氏名		
種別
区分	税額	件数	延滞金	その他徴収金	合計	
	円	件	円			
現年度分	円	件	円	　	円	
滞納繰越分	　	　	　	　	　	
督励金	　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	　	
徴収金内訳	現金	小切手	その他	合計	
	円	円	円	円	
摘要	　	
　備考　
　　１　保育料、土地区画整理事業清算金、国民健康保険料、後期高齢者医療保険料及び介護保険料の場合は様式中「税額」を「金額」に、母子福祉資金及び父子福祉資金並びに寡婦福祉資金の場合は様式中「徴収金日計表」を「償還金日計表」に、「税額」を「金額」に、「延滞金」を「違約金」に、「その他徴収金」を「その他償還金」に、「徴収金内訳」を「償還金内訳」に改めて使用する。
　　２　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。