記　号　　　　第　　　　　　　号　　　　	
　	　　札幌市　　現金領収証書
　右のとおり領収しました。
年　　月　　日　　
　札幌市(区)現金(分任)出納員
㊞　	帳票コード	区コード	調定年度	賦課年度	科目コード	介護保険料	　	
		　	　	　	　	　			
		被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
		期別	納付	金額	延滞金	合計		
		　	　	　	　	　		
	住所
　　　　　　　　　　　　　　　　様方
氏名　　　　　　　　　　　　　　　様
　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　		
								
		　	　	　	　	　		
	摘要	合計金額	　	百万	　	　	千	　	　	円		
	　　注１　「札幌市（区）印」及び「札幌市（区）現金（分任）出納員印」を押していない現金領収証書は、無効です。
　　　２　この領収証書は、２年間保存してください。