(表)
徴収状況報告簿(　　年　　月)
職氏名
日付	金額	件数	係長印	備考	
1	円	件	　	　	
2	　	　	　	　	
3	　	　	　	　	
4	　	　	　	　	
5	　	　	　	　	
6	　	　	　	　	
7	　	　	　	　	
8	　	　	　	　	
9	　	　	　	　	
10	　	　	　	　	
旬計	　	　	　	　	
11	　	　	　	　	
12	　	　	　	　	
13	　	　	　	　	
14	　	　	　	　	
15	　	　	　	　	
16	　	　	　	　	
17	　	　	　	　	

(裏)
徴収状況報告簿(　　年　　月)
職氏名
日付	金額	件数	係長印	備考	
18	円	件	　	　	
19	　	　	　	　	
20	　	　	　	　	
旬計	　	　	　	　	
21	　	　	　	　	
22	　	　	　	　	
23	　	　	　	　	
24	　	　	　	　	
25	　	　	　	　	
26	　	　	　	　	
27	　	　	　	　	
28	　	　	　	　	
29	　	　	　	　	
30	　	　	　	　	
31	　	　	　	　	
旬計	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。