(表)
徴収状況報告簿(　　年　　月)
職氏名
日付	現年度分	滞納繰越分	督励分	小計	延滞金	その他の徴収金	徴収金合計	係長印	
	税額	件数	税額	件数	税額	件数	税額	件数					
1	円	件	円	件	円	件	円	件	円	円	円	　	
2	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
3	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
4	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
5	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
6	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
7	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
8	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
9	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
10	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
旬計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
11	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
12	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
13	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
14	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
15	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
16	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
17	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

(裏)
徴収状況報告簿(　　年　　月)
職氏名
日付	現年度分	滞納繰越分	督励分	小計	延滞金	その他の徴収金	徴収金合計	係長印	
	税額	件数	税額	件数	税額	件数	税額	件数					
18	円	件	円	件	円	件	円	件	円	円	円	　	
19	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
20	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
旬計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
21	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
22	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
23	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
24	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
25	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
26	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
27	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
28	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
29	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
30	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
31	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
旬計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
備考
　1　保育料、土地区画整理事業清算金、国民健康保険料、後期高齢者医療保険料及び介護保険料の場合は様式中「税額」を「金額」に、母子福祉資金及び父子福祉資金並びに寡婦福祉資金の場合は様式中「徴収状況報告簿」を「償還状況報告簿」に、「税額」を「金額」に、「延滞金」を「違約金」に、「徴収金」を「償還金」に改めて使用する。
　2　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。