第　　　　号

　協力援助災害給付通知書　

　　　　受給者氏名

　　　　給付金額

　金　　　　　　　　　　　　　円　

　協災第　　号に基き　　年　　月　　日付請求の　　　　給付を上記のとおり決定したので通知します。

　　　　　年　　月　　日

札幌市長　　　　　　　　　　印　	
用紙は、はがき