協力援助者	遺族葬祭	給付請求書	　	

死亡者の氏名	年齢	負傷又は発病年月日	死亡年月日	災害認定年月日	
　	　	年　　月　　日	年　月　日	年　　月　　日
協災第　　　　号	
災害の原因及び発生状況	　	給付基準額	加算額	給付基礎額	
		円	円	円	
遺族給付	
遺族給付請求金額	給付を受けるべき同順位の方の氏名、死亡者との続柄又は関係及び請求金額	
	氏名	生年月日	続柄又は関係	金額	
	　	　	　	円	
	　	　	　	円	
	　	　	　	円	
	　	　	　	円	
	　	　	　	円	
	合計	円	
葬祭給付請求金額	給付を受けるべき方の氏名、死亡者との続柄又は関係及び請求金額	
	氏名	生年月日	続柄又は関係	金額	
	　	　	　	円	
　請求金額の合計　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
　上記のとおり請求します。
　　　　　年　　月　　日

請求者住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　

　　(あて先)　札幌市長	
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。