協力援助者	障害打切	給付請求書	　	

氏名	　	年齢	　	負傷又は発病年月日	年　月　日	災害認定年月日	年　月　日
協災第　　号	
医師の意見	
傷病名	　	障害の
部位	　	傷病の治ゆした年月日	年　月　日	障害等級	第級	
　障害状態(打切の場合にあつては現症)の詳細(図で示すことのできるものは別紙に図解してください。)	
　	
　上記のとおり障害があるものと認めます。
　　　　　年　　月　　日

病院等の所在地　　　　　　　　　　
病院名　　　　　　　　　　
医師氏名　　　　　　　　印　	
給付請求額	円	給付基準額	加算額	給付基礎額	
		円	円	円	
　上記のとおり請求します。
　　　　　年　　月　　日

請求者住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　

　　(あて先)　札幌市長	
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。