協力援助者休業給付請求書(第　回)
氏名	　	年齢	　	負傷又は発病年月日	年　月　日	災害認定年　月　日	年　月　日
協災第　　号	
請求金額	円　　　　　　　　　	
傷病名及び傷害の部位	　	療養のため休業した期間	　　　年　　月　　日から
日間　
　　　年　　月　　日まで	
休業給付額	給付基準額	加算額	給付基準額	加算基礎額	
	円	円	円	円	
医師の意見	
傷病の経過	療養のため労働することができなかったと認められる期間	左記の期間における診療日数	
年　　　月　　　日

治ゆ、死亡、転送、中止、継続中(該当事項を○で囲んでください。)	　　　年　月　日から
日間　
　　　年　月　日まで	日間　	
　上記のとおり相違ないことを認めます。
　　　　年　　月　　日
病院等の所在地　　　　　　　　　　
病院名　　　　　　　　　　
医師氏名　　　　　　　　印　	
　上記のとおり請求します。
　　　　年　　月　　日

請求者住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　
　　(あて先)　札幌市長	
注　療養のため休業した期間及び療養のため労働できなかったと認められる期間の欄は、2回目以後の請求のときは、前回の請求後の期間について記載してください。	
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。