協力援助者療養給付請求書(第　回)
氏名	負傷又は発病年月日	災害認定年月日	
　	　	年　　月　　日　
協災第　　　　号　	
傷病名及びその部位と程度	
　	
傷病の経過と概要	
年　　月　　日　治ゆ、死亡、転送、中止、継続中	
療養費の内訳	
種別	金額	種別	金額	
初診	初診年月日	年　　月　　日	円	処置料	円	
				処置名	処置　回	　	
往診	片道　㎞	昼　　回　夜　　回	　				
				手術料	　	　	
内薬	水薬　　日分　散薬　　 日分
その他薬剤投与　　　　 日分	　				
			その他	　	　	
	特殊薬	薬名					
				入院料	　	給食の有無	　	
		1日分使用量
g　　　日分						
				理学的
医療法	回	　	
外用薬	薬名	　	　				
				計	　	
		1剤　　c.c.　　剤分				
				その他療養に必要な費用	　	
検査料	検査名	検査　回　　検査　回		看護料	　年　月　日から
　年　月　日まで	の間	看護師の資格	　	
	レントゲン	透視　回	撮影	使用フィルム切		から　　　　まで	　	
注射料	品目	濃度	容量	数量	　	移送費	片道
往復	　	
	　	％	c.c.	回					
	　	　	　	　		 上記以外の療養費
(内訳別紙領収書　枚のとおり。)	　	
	　	　	　	　				
	　	　	　	　		※上記合計額のうち	請求額	　	
	　	　	　	　			給付決定額	　	
病院又は歯科医師の証明	　　上記のとおり相違ないことを証明します。
　　　　　　　　　　病院等の所在地及び病院名
医師氏名　　　　　　　　印　	
　　上記のとおり請求します。
　　　　　　年　　月　　日
請求者住所　　　　　　　　　　
(あて先)　札幌市長　　　　　　　　氏名　　　　　　　　印　	
注1　※印欄は空白とし、この様式中該当しないものは、斜線を引いてください。
　2　看護料及び移送費については、その費用の領収書及び明細書を、その他の療養費については、療養に要した費用を記載し、その費用の領収書及びその内訳を添付してください。	
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。