災害認定書

　1　災害認定番号　　　　　　　　協災第　　　　　　　　　　号

　2　職業及び氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　3　性別及び年齢　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　4　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　5　災害発生の年月日時　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　6　災害発生の場所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　7　傷病の部位　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　8　災害の原因及び発生の状況　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　上記のとおり札幌市消防等に協力援助した者の災害給付に関する条例第1条の協力援助による災害であることを認定します。	

　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　殿　

　札幌市長　　　　　　　　印