扶養親族申立書　
年　　月　　日現在　　
扶養親族の氏名	性別	年齢	協力援助者との続柄	生計関係	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
所得	心身障害の有無	
種類	金額		
　	円	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	

　上のとおり申立ていたします。

　　　　　年　　月　　日

申立者住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　

　　（宛先）札幌市長