災害認定申請書　
負傷者	職業	氏名	性別	生　年　月　日	
	　	　	　	年　　月　　日	
	負傷部位及び症状	死亡の日時又は休業見込日数	
	　	　	
災害	発生の日時	発生の場所	天候	
	年　　月　　日　
時　　　分頃	　	　	
	負傷者の作業開始時刻	負傷の現認の有無	その他	
	時　　　分頃	　	　	
災害発生の原因及び発生の状況	
　	
　上記のとおり災害を受けましたので申請します。
　　　　　年　　月　　日
　　（宛先）札幌市長

申請者の住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　	

　備考
　　1　災害発生の原因及び状況は、詳細に記入し見取図を添付すること。
　　2　この申請書には医師の診断書を添付すること。
　　3　災害を現認した者がある場合は、その者の現認調書を添付すること。