札　　道占第　　　号　
年　　月　　日　
　
　　　　　　　　　　　　　　　　　様
　
道路管理者　　　　　　　　
札幌市長　　　　　　　　
道路占用許可書
　　　年　　月　　日付け申請による道路占用のことについては、下記によりこれを許可します。
　
記
　1　占用の目的
　2　占用の期間　　　　　　　年　　月　　日から
　 　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日まで
　3　占用の場所　　札幌市
　4　占用面積　　長さ　　　　　　メートル　　　　　　平方メートル
　 　　　　　　　　幅　　　　　　　メートル　合計　　　　個
　 　　　　　　　　厚さ　　　　　　メートル　　　　　　　本
　5　占用料　　別途発行する納入通知書により納付すること。
　6　条件　　別添条件書のとおり
　	
備考
　1　この処分に係る審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
　2　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。