改葬許可証
第　　号
死亡者	死亡年月日	埋火葬の場所	埋火葬年月日	死亡者との続柄	
本籍・住所	氏名・性別・年齢					
本籍	　	　	　	　	　	　	
住所	　						
本籍	　	　	　	　	　	　	
住所	　						
本籍	　	　	　	　	　	　	
住所	　						
本籍	　	　	　	　	　	　	
住所	　						
改葬の理由	　	
改葬の場所	　	
　墓地、埋葬等に関する法律第5条第2項の規定により、上記のとおり許可します。
　　　　　　　年　　月　　日
　　　　申請者　住所
　　　　　　　　氏名　　　　　　　　様
　　　　　　　　墓地使用者等との関係
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　札幌市長　　　　　　　　印
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。