改葬許可申請書　
第　　号
死亡者	死亡年月日	埋火葬の場所	埋火葬年月日	死亡者との続柄	
本籍　・　住所	氏名・性別・年齢					
本籍	　	　	　	　	　	　	
住所	　						
本籍	　	　	　	　	　	　	
住所	　						
本籍	　	　	　	　	　	　	
住所	　						
本籍	　	　	　	　	　	　	
住所	　						
改葬の理由	　	
改葬の場所	　	
　上記のとおり改葬したいので、墓地、埋葬等に関する法律第5条第1項及び同法施行規則第2条の規定により申請します。
　　　(あて先)札幌市長
　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　墓地使用者等との関係
注1　墓地又は納骨堂の管理者の作成した埋葬若しくは埋蔵又は収蔵の事実を証する書面(これにより難い特別の事情のある場合にあっては、市長が必要と認めるこれに準ずる書面)を添付してください。
　2　墓地使用者等以外の方にあっては、墓地使用者等の改葬についての承諾書又はこれに対抗することができる裁判の謄本を添付してください。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。