第　　　　号
死胎	火葬
埋葬	許可証	

父母の本籍	　	
父母の住所	　	
父母の氏名	父	母	
性別	男・女・不詳	
妊娠月数	　　　　　月(　　　　　週)	
分べん日時	　　年　　月　　日　午	前
後	　　時　　分	
分べん場所	　　　　市　　　　区	
火葬
埋葬	場所	　里塚・山口・市外	
申請者	住所	　	
	氏名	　	　	
			電話	　	
許可年月日	年　　月　　日	　	
札幌市　　　　区長　　　　　　　印　	
火葬日時	　　年　　月　　日　午	前
後	　　時　　分	
　第　　　　号
　上記のとおり火葬済である。
火葬場管理者　　　　　　　　印　	
注1　死胎は、死産後24時間を経過しなければ火葬(埋葬)することはできません。
　　　ただし、妊娠7箇月(24週)に満たない場合は、この限りでありません。
　2　本許可証は、納骨等の手続をするとき、墓地又は納骨堂の管理者に提出する大切な書類ですから紛失しないよう十分御注意ください。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。