第　　　　号
死胎	火葬
埋葬	許可申請書	

父母の本籍	　	
父母の住所	　	
父母の氏名	父	母	
性別	男・女・不詳	
妊娠月数	　　　　　月(　　　　　週)	
分べん日時	　　年　　月　　日　午	前
後	　　時　　分	
分べん場所	　　　　市　　　　区	
火葬
埋葬	場所	　里塚・山口・市外	
申請者	住所	　	
	氏名	　	　	
			電話	　	
申請年月日	年　　月　　日	　	
　　(あて先)札幌市　　　　区長	
注1　火葬又は埋葬の別、性別及び分べん日時は該当する部分に○をつけてください。
　2　死胎は、死産後24時間を経過しなければ火葬(埋葬)することはできません。
　　　ただし、妊娠7箇月(24週)に満たない場合は、この限りでありません。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。