第　　　　号
死体	火葬
埋葬	許可証	

死亡者の本籍	　	
死亡者の住所	　	
死亡者の氏名	　	性別	男・女	
出生年月日	年　　月　　日	年齢	歳	
死因	1　1類感染症等　　2　その他	
死亡日時	　　　年　　　月　　　日　午	前
後	　　　時　　　分	
死亡場所	　　　　市　　　　区	
火葬
埋葬	場所	　里塚・山口・市外	
申請者	住所	　	
	氏名	　	　	
	死亡者との続柄	　	電話	　	
許可年月日	年　　月　　日	　	
札幌市　　　　　区長　　　　　　　　印　	
火葬日時	年　　月　　日　午	前
後	　　　時　　　分	
第　　　　号
　上記のとおり火葬済である。
火葬場管理者　　　　　　　　印　	
注1　死体は、死後24時間を経過しなければ火葬(埋葬)することができません。ただし、死因が1類感染症等の場合は、この限りでありません。
　「1類感染症」
　エボラ出血熱、クリミア・コンゴ出血熱、痘そう、南米出血熱、ペスト、マールブルグ病、ラッサ熱
　「2類感染症」
　急性灰白髄炎、結核、ジフテリア、重症急性呼吸器症候群(病原体がコロナウイルス属SARSコロナウイルスであるものに限る。)、鳥インフルエンザ(病原体がインフルエンザウイルスA属インフルエンザAウイルスであってその血清亜型がH5N1であるものに限る。)
　「3類感染症」
　コレラ、細菌性赤痢、腸管出血性大腸菌感染症、腸チフス、パラチフス
　「新型インフルエンザ等感染症」
　感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第6条第7項第1号に規定する新型インフルエンザ、同項第2号に規定する再興型インフルエンザ
　2　本許可証は、納骨等の手続をするとき、墓地又は納骨堂の管理者に提出する大切な書類ですから紛失しないよう十分御注意ください。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。