第　　　　号
死体	火葬
埋葬	許可申請書	

死亡者の本籍	　	
死亡者の住所	　	
死亡者の氏名	　	性別	男　・　女	
出生年月日	　　年　　月　　日	年齢	歳	
死因	1　1類感染症等　　2　その他	
死亡日時	　　　年　　　月　　　日　午	前
後	　　　時　　　分	
死亡場所	　　　　市　　　　区	
火葬
埋葬	場所	　里塚・山口・市外	
申請者	住所	　	
	氏名	　	　	
	死亡者との続柄	　	電話	　	
申請年月日	年　　　月　　　日	　	
　　　(あて先)札幌市　　　　　区長	
注1　火葬又は埋葬の別、性別、死因及び死亡日時は該当する部分に○をつけてください。
　2　死体は、死後24時間を経過しなければ火葬(埋葬)することができません。ただし、死因が1類感染症等の場合は、この限りでありません。
　　「1類感染症」
　　エボラ出血熱、クリミア・コンゴ出血熱、痘そう、南米出血熱、ペスト、マールブルグ病、ラッサ熱
　　「2類感染症」
　　急性灰白髄炎、結核、ジフテリア、重症急性呼吸器症候群(病原体がコロナウイルス属SARSコロナウイルスであるものに限る。)、鳥インフルエンザ(病原体がインフルエンザウイルスA属インフルエンザAウイルスであってその血清亜型がH5N1であるものに限る。)
　　「3類感染症」
　　コレラ、細菌性赤痢、腸管出血性大腸菌感染症、腸チフス、パラチフス
　　「新型インフルエンザ等感染症」
　　感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第6条第7項第1号に規定する新型インフルエンザ、同項第2号に規定する再興型インフルエンザ
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。