狂犬病発生届
年　　月　　日　　
　　(あて先)札幌市保健所長
住所　　　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　―　　　　　　
　下記のとおり狂犬病が発生しましたので、狂犬病予防法第8条第1項の規定により、届け出ます。
記
所有者	住所	　	
	氏名	　	電話番号	　	
発症動物	動物の区分	　　犬　　・　　猫　　　・　　その他(　　　　　　)	
	所在地	札幌市　　　　区	
	発病地	所在地に同じ　・	
	発病年月日	年　　月　　日　	被こう傷の有無	有　・　無	
発症動物の特徴等	種類	　	毛色	　	性別	　	
	生年月日	年　　月　　日　	体格	　	
	名称	　	その他特徴	　	
畜犬の登録等	登録の有無	□　無　　□　有　　　　　年度　第　　　　号	
	最終狂犬病予防注射	□　無　　□　有　　　年　月　日　第　　　号	
診断
・
検案
・
措置等	診断・検案年月日	年　　月　　日　(診断・検案)　	
	診断・検案者	住所	　	電話番号	　　―	
		氏名	　	
	診断・検案の状況	　	
	事後の措置等	　	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。