狂犬病予防技術員指定申請書
　
1　本籍地
2　現住所
　
申請人　　氏名　　
年　　　月　　　日生　
　
　狂犬病予防法第6条第2項の規定による狂犬病予防技術員の指定を受けたいので申請します。
　
　　　　　年　　　月　　　日
　
氏名　　
　
　　（宛先）札幌市長　

　注　この申請書には、履歴書及び健康診断書を添付してください。
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。