No.　　　　　　　　　　　札幌市地区集会所使用承認書	
使用の日時	年　　月　　日	自　　時　　分
至　　時　　分	
使用の場所	集会所	50平方メートルまでの室　　　　　室
50平方メートルを超え
100平方メートルまでの室　　　　室
100平方メートルを超える室　　　室	
注意事項	1　集会所及び備付物件をき損しないこと。
2　特殊物品の搬入又は特別の設備をしたときは、使用後使用場所を原状に回復すること。
3　使用後は清潔に掃除すること。	
　上記のとおり使用を承認します。
　　　　　　　年　　月　　日
札幌市長　　　　　　　　印　
　使用申請者　　様