所管局	寄附受理番号	寄附年月日	寄附者	寄附内容	寄附目的及び寄附金品の活用場所等	寄附者に対する措置	備考	
			氏名	住所	金品名	数量	金額
参考金額		感謝状贈呈の有無	褒章上申該当	記念品贈呈の有無		
局部	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
局部	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
(横長に用いる。)