年　　月　　日

（宛先）札幌市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名称
清算人　住所
氏名
電話番号

清算結了届出書

（特定非営利活動法人の名称）の解散に係る清算が結了したので、特定非営利活動促進法第３２条の３の規定により、登記事項証明書を添付して届け出ます。

備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。