年　　月　　日

（宛先）札幌市長

名称
代表者の氏名
電話番号

役員の変更等届出書

下記のとおり役員の変更等があったので、特定非営利活動促進法第２３条第１項の規定により、関係書類を添えて届け出ます。

変更年月日	変更事由	役　名	氏　　　　名	住　所　又　は　居　所	

注１　「変更事由」の欄には、新任、再任、任期満了、死亡、辞任、解任、住所（又は居所）の異動又は改姓若しくは改名の別を記載してください。また、補欠のため、又は増員によって就任した場合にはその旨を付記し、任期満了と同時に再任した場合には再任とだけ記載してください。
２　「役名」の欄には、理事、監事の別を記載してください。
３　改姓又は改名の場合には、「氏名」の欄に旧姓又は旧名を括弧を付して併記してください。

備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。