自転車等冬期保管申請書
年　　月　　日　　

　　(宛先)札幌市長
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

　自転車等の冬期保管の承認を受けたいので、札幌市自転車等駐車場条例施行規則第16条第1項の規定に基づき、下記のとおり申請します。

記

保管する自転車等駐車場	　	
自転車等の特徴	自転車等の種別	自転車・原動機付自転車・小型自動二輪車	
	車体番号	(自転車の場合のみ記入してください。)	
	防犯登録番号又は標識番号	　	
	色	　	
	車輪のサイズ	(自転車の場合のみ記入してください。)	

※　整理番号	　	

注　※印の欄は記入しないでください。

備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。