自転車等引取通知書

整理番号　　　―　　　　

	
　あなたが利用(所有)していると思われる	自転車
原動機付自転車
小型自動二輪車	を札幌市自転車等駐車場	
条例第15条第1項(第16条第4項において準用する場合を含む。)の規定に基づき、札幌市が移動し、保管しています。
　至急、引取りに来てください。
1　保管場所

2　引取りのできる日時
　　　曜日から　曜日までの　　時から　　時まで
3　保管期限

4　持参するもの
　(1)　この通知書
　(2)　自転車等のかぎ
　(3)　引取りに来る人の印鑑
　(4)　身分を証明するもの(運転免許証、健康保険証等)
5　引取りの際に納付すべき金額
　金　　　　　円	
　　　(内訳)	保管場所見取り図	　	
　	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。