(表)
自転車等引取申出・受領書
年　　月　　日　　
　　(宛先)札幌市長

申出者	住所
氏名
電話番号
所有者との関係	

　下記の自転車等の引取りを申し出ます。
整理番号	(自転車等引取通知書をお持ちの方は記入してください。)	
所有者	(申出者が所有者本人でない場合に記入してください。)
住所
氏名
電話番号	
自転車等	車種	自転車・原動機付自転車・小型自動二輪車	
	特徴	裏面のとおり(自転車等引取通知書をお持ちの方は記入不要です。)	

　上記自転車等を確かに受け取りました。

年　　月　　日　

氏名　　　　　　　　　　

(裏)
駐車した駐車場	　	
駐車した日	年　　月　　日	移動された日	年　　月　　日	

車種	自転車	原動機付自転車・小型自動二輪車	
自転車等の特徴	種類	実用車・婦人車・スポーツ車・子供車・ミニサイクル・その他(　　　)	車名(　　　　　　　　　　　　　)	
	色	　	　	
	荷かご	有(前・後・横・前後)・無	有(前・後・横・前後)・無	
	防犯登録等番号	防犯登録番号(　　　　　　　　　)
車体番号(　　　　　　　　　　　)	標識番号(　　　　　　　　　　　)	
	メーカー	　	　	
	ギア等	ギア(有(　　　)段・無)	クラッチ(有・無)	
	かぎの種類	押込み(前・後)・チェーン・無	エンジンのみ・チェーン・無	
	住所・氏名の表示	有(　　　　　　　　　　　　)・無	有(　　　　　　　　　　　　)・無	
	その他	(上記以外の特徴、学校名のステッカー等)	

※　処理欄	身元確認区分	運転免許証、健康保険証、身分証明書、学生証、その他(　　　　　　　　)
証明番号等(　　　　　　　　　　　)	
	所有確認区分	自転車等のかぎ、引取通知書、防犯登録カード、その他(　　　　　　　　)	
	費用	　　　　　　　　円	
	移動年月日	年　　月　　日	整理番号	　	
	返還年月日	年　　月　　日	返還担当者	　	
　　注１　太線の中は、自転車等引取通知書をお持ちでない方のみ記入してください。
　　　２　※印のある欄は、記入しないでください。

備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。