札幌市夜間急病センター使用料等減額(免除)申請書

　　年　　月　　日

　　(あて先)札幌市長

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　下記のとおり札幌市夜間急病センターの使用料(手数料)の減額(免除)を申請します。

記

減額(免除)申請する事項	　	
減額(免除)申請する理由	　	
注　この申請書には、減額(免除)申請する理由を証する書類を添付してください。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。