地下水ゆう出量等報告書

年　　月　　日　　

　(あて先)札幌市長

〒　　　　　　　　　　　　　　
報告者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては名称及び代表者の氏名)　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

　札幌市生活環境の確保に関する条例第119条の規定により、地下水のゆう出量等について、次のとおり報告します。
報告月	年　　　　月分	
地下水のゆう出量又は排水量	　	
工事場所の周辺の地盤の標高及びその変動量並びにその測定日	地盤の標高　　　　　　　　　　　　　m
変動量　　　　　　　　　　　　　mm
測定日　　　　　　月　　　　　　日	
工事場所の周辺の地下水位及びその変動量並びにその測定日	地下水位　　　　　　　　　　　　　m
変動量　　　　　　　　　　　　　mm
測定日　　　　　　月　　　　　　日	
その他	　	
担当者及び連絡先	電話番号　　　　　　　　　　	
　注1　工事場所周辺の地盤の標高及び地下水位は、小数点第3位まで記入してください。
　　2　地盤の標高及び地下水位の変動量は、地下掘削工事届で届け出た値を基準としてください。
　　3　その他の欄には、ゆう出量に影響するような工事内容の変更がある場合等に記入してください。
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。