地下掘削工事届

年　　月　　日　　

　(あて先)札幌市長

〒　　　　　　　　　　　　　　
届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては名称及び代表者の氏名)　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

　札幌市生活環境の確保に関する条例第118条第1項の規定により、地下掘削工事について、次のとおり届け出ます。
地下掘削工事の場所	　	
掘削する面積及び掘削する深さ並びに掘削する土の体積	面積：　　　　　　m2、深さ：　　　　　　m
土の体積：　　　　　　m3	
地下掘削工事の方法	　	
地下掘削工事の概要
(工事名、工事の目的、工期等)	　	
工事場所の周辺の地盤の標高及び地下水位	標高：　　　　　　　m、地下水位：　　　　　　　m	
予想されるゆう出水の量及びその処理方法	　	
工事場所の周辺の地盤及び地下水位への影響を低減するための方法	　	
現場責任者の氏名及び連絡場所	電話番号	
※　整理番号	　	※受理年月日	年　　月　　日	
※　備考	　	
　注1　掘削する土の体積は、札幌市生活環境の確保に関する条例施行規則第62条第1項第2号に該当する工事の場合に記入してください。
　　2　工事場所の周辺の地盤の標高及び地下水位は、小数点第3位まで記入してください。
　　3　※の欄には記入しないでください。
　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。